Deadline for application October 15 of each year
Date limite pour soumettre les demandes, le 15 octobre de chaque année


APPLICATION FORM ‐ FORMULAIRE DE DEMANDE DE BOURSE


Name of applicant / Nom du candidat:*
Address of applicant / Adresse du candidat:*
Member of CAPM&R / Membre de l'ACMP&R:*
Date of application / Date de la demande:*
Date funds will be used / Date d'utilisation de la bourse:*
Location of Visiting Professorship Program / Emplacement du programme de professeurs visiteurs*
Number of physiatrists / Nombre de physiatres*
Number of other physicians / Nombre de médecins non‐physiatres*
Number of residents & interns / Nombre de résidents & d'internes*
Number of medical students? / Nombre d'étudiants en médecine*
Other personnel? / Autre personnel?*
Describe the purpose of the program and its relevance to physiatry: Décrire le but du programme et son rapport à la physiatrie:*
Name of Visiting Professor / Nom du professeur visiteur:*
From / De quel endroit?*
Physiatrist? / Est‐il (elle) un(e) physiatre?*
Field of Expertise / Spécialité*
Summary of itinerary / Sommaire de l'itinéraire:*
Please include a copy of the program, if available. / Veuillez inclure une copie du programme si disponible.

PROPOSED BUDGET/ BUDGET PROPOSÉ


Travel & air fare / Transport*
Total per diem amount / Montant total per diem*
Honorarium / Honoraire*
Other (specify) / Autre (spécifier)
(Specify / Spécifier)
Total / Total*
Amount requested / Montant demandé*
Do you have other sources of funding for this event? / Avez‐vous d'autres sources de financement pour cet événement?*
If yes, please specify source and amount / Si oui, veuillez indiquer la provenance et le montant.
Additional comments / Autres commentaires:

DECLARATION/ DÉCLARATION

I hereby agree that if I am awarded a Visiting Professorship, I will submit a report to the Education Committee as required. I agree to abide by the decision of the committee. Type name below to sign.

Je, soussigné(e), accepte de soumettre un rapport d'évaluation au Comité de l'éducation si je reçois une bourse pour le programme de professeur visiteur. J'accepte de me conformer à la décision du comité. Tapez le nom ci-dessous pour signer.

Signature of applicant / Signature du candidat:*
Date:*

CAPM&R
4 Cataraqui Street, Suite 310
Kingston, ON K7K 1 Z7
Tel. / tél. : (613) 507‐0480
Fax / téléc. : (866) 531‐0626